CONSULTATIONS ET ACTES MEDICAUX :
Depuis 2006, afin de bénéficier d’un remboursement maximum par la Sécurité sociale, vous devrez suivre le parcours de soins ci-dessous détaillé.
A) Vous respectez le parcours de soin :
1) vous consultez votre médecin traitant :
Votre médecin traitant assure votre suivi médical courant et la coordination de vos soins. Il tient à jour votre dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements...). Il vous conseille pour les actes de prévention adaptés, en fonction de votre âge, de votre style de vie ou de vos antécédents familiaux. Si besoin, il peut vous prescrire des examens complémentaires nécessaires, ou vous orienter vers un autre médecin, le médecin correspondant, vers un service hospitalier ou vers un autre professionnel de santé (masseur-kinésithérapeute ou infirmière, par exemple).
En choisissant d'avoir un médecin traitant déclaré et en le consultant en premier, votre taux de remboursement habituel est maintenu.
* Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat.
2) vous consultez un médecin spécialiste correspondant :
Dans certains cas, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant :
Votre médecin traitant peut vous conseiller d'aller consulter un autre médecin, le médecin correspondant, soit pour un suivi régulier, soit pour un avis ponctuel. Le plus souvent, ce médecin est un médecin spécialiste : rhumatologue, cardiologue, dermatologue… Pour chaque consultation chez le médecin correspondant, vous êtes remboursé normalement. Avec votre accord, le médecin correspondant transmet à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins : diagnostic, traitements prescrits, résultats d'examens complémentaires, comptes-rendus opératoires…
* Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat.
3) les situations particulières :
B) Vous ne respectez pas le parcours de soin :
Si vous ne vous inscrivez pas dans le parcours de soins, le remboursement des prestations prises en charge par la Sécurité sociale est le suivant :
C) Divers :
Depuis 2006, afin de bénéficier d’un remboursement maximum par la Sécurité sociale, vous devrez suivre le parcours de soins ci-dessous détaillé.
A) Vous respectez le parcours de soin :
1) vous consultez votre médecin traitant :
Votre médecin traitant assure votre suivi médical courant et la coordination de vos soins. Il tient à jour votre dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements...). Il vous conseille pour les actes de prévention adaptés, en fonction de votre âge, de votre style de vie ou de vos antécédents familiaux. Si besoin, il peut vous prescrire des examens complémentaires nécessaires, ou vous orienter vers un autre médecin, le médecin correspondant, vers un service hospitalier ou vers un autre professionnel de santé (masseur-kinésithérapeute ou infirmière, par exemple).
En choisissant d'avoir un médecin traitant déclaré et en le consultant en premier, votre taux de remboursement habituel est maintenu.
| Médecin traitant | Tarif de la consultation | Remboursement* |
| Médecin généraliste secteur 1 | 20 € | 70 % de 20 € - 1 € de participation forfaitaire = 13 € |
| Médecin spécialiste secteur 1 | 25 € | 70 % de 25 € - 1 € de participation forfaitaire = 16,50 € |
| Médecin généraliste secteur 2 | honoraires libres | 70 % de 20 € - 1 € de participation forfaitaire = 13 € |
| Médecin spécialiste secteur 2 | honoraires libres | 70 % de 23 € - 1 € de participation forfaitaire = 15,10 € |
2) vous consultez un médecin spécialiste correspondant :
Dans certains cas, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant :
-
en cas d'absence de celui-ci (ou de son remplaçant) ou s'il est indisponible,
en cas d'urgence médicalement justifiée,
en cas d'éloignement de votre domicile (vacances, déplacement professionnel).
Votre médecin traitant peut vous conseiller d'aller consulter un autre médecin, le médecin correspondant, soit pour un suivi régulier, soit pour un avis ponctuel. Le plus souvent, ce médecin est un médecin spécialiste : rhumatologue, cardiologue, dermatologue… Pour chaque consultation chez le médecin correspondant, vous êtes remboursé normalement. Avec votre accord, le médecin correspondant transmet à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins : diagnostic, traitements prescrits, résultats d'examens complémentaires, comptes-rendus opératoires…
| Médecin correspondant | Tarif de la consultation | Remboursement* |
| Médecin généraliste secteur 1 ou 2 avec option de coordination | 22 € | 70 % de 22 € - 1 € de participation forfaitaire = 14,40 € |
| Médecin spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination | 27 € | 70 % de 27 € - 1 € de participation forfaitaire = 17,90 € |
| Médecin généraliste secteur 2 - honoraires libres | 20 € + dépassement | 70 % de 20 € - 1 € de participation forfaitaire = 13 € |
| Médecin spécialiste secteur 2 - honoraires libres | 23 € + dépassement | 70 % de 23 € - 1 € de participation forfaitaire = 15,10 € |
3) les situations particulières :
-
vous avez besoin de plusieurs consultations chez le même médecin spécialiste : si votre état de santé nécessite plusieurs consultations chez le même spécialiste, votre médecin traitant établit un plan de soins qui indique les traitements, soins ou examens dont vous avez besoin.
Vous pouvez ainsi consulter directement le médecin correspondant, sans passer par votre médecin traitant à chaque fois, et vous êtes remboursé normalement ;
vous souffrez d'une Affection de Longue Durée (ALD) : votre médecin traitant établit un protocole de soins qui indique les soins et traitements nécessaires pour votre maladie. Ils sont pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Le protocole de soins permet une meilleure coordination des soins entre votre médecin traitant et les différents médecins qui vous suivent. Pour cela, vous présentez ce document à chaque professionnel de santé que vous consultez ou lors d'une hospitalisation. Vous pouvez consultez directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins, sans passer par votre médecin traitant à chaque fois, et vous êtes remboursé normalement ;
vous consultez un gynécologue : si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter directement un gynécologue pour votre suivi régulier : examens cliniques gynécologiques périodiques (y compris les actes de dépistage), contraception, suivi de grossesse, IVG médicamenteuse. Le médecin consulté précise cette situation spécifique sur votre feuille de soins et vous êtes remboursé normalement ;
vous consultez un ophtalmologue : si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter directement un ophtalmologue pour votre suivi régulier : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome. Le médecin consulté précise cette situation spécifique sur votre feuille de soins et vous êtes remboursé normalement ;
vous consultez un psychiatre et un neuropsychiatre : si vous avez entre 16 et 25 ans et si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter directement un psychiatre ou un neuropsychiatre. Le médecin consulté précise cette situation spécifique sur votre feuille de soins et vous êtes remboursé normalement.
B) Vous ne respectez pas le parcours de soin :
Si vous ne vous inscrivez pas dans le parcours de soins, le remboursement des prestations prises en charge par la Sécurité sociale est le suivant :
| Médecin hors parcours | Tarif de la consultation | Remboursement* |
| Médecin généraliste secteur 1 | 20 € | 60 % de 20 € - 1 € de participation forfaitaire = 11 € |
| Médecin spécialiste secteur 1 | Entre 27 et 32 € | 60 % de 25 € - 1 € de participation forfaitaire = 14 € |
| Médecin généraliste secteur 2 - honoraires libres | Ex. : 35 € | 60 % de 20 € - 1 € de participation forfaitaire = 11 € |
| Médecin spécialiste secteur 2 - honoraires libres | Ex. : 50 € | 60 % de 23 € - 1 € de participation forfaitaire = 12,80 € |
C) Divers :
-
radiologie : acte réalisé suite à une ordonnance de médecin dans un local spécialisé. Pour les actes effectués d'urgence la nuit, le dimanche ou un jour férié, des honoraires complémentaires de spécialistes (base 25 euros) sont ajoutés. Que ces actes soient effectués en urgence ou pas, ils sont remboursés au même taux ;
auxiliaires médicaux : sont ici regroupés les kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes et orthoptistes. Ils ont tous le même taux de remboursement et ne pratiquent en général pas le dépassement d'honoraires. Lors de soins effectués au domicile du patient, en plus des actes facturés, s'ajoutent des indemnités de déplacement (forfaitaires ou kilométriques), des majorations de nuit, de week-end ou d'urgence. Le taux de remboursement reste le même pour toutes les dépenses engagées ;
actes de spécialiste : il s’agit des honoraires pris par un médecin spécialiste en clientèle privée ou en milieu hospitalier ;
analyses : actes pratiqués par un laboratoire suite à une ordonnance d'un médecin. Certains sont pris en charge pas la Sécurité sociale, d’autres non. S'il s'agit d'une pathologie inhabituelle ou d'une évolution technologique, la prise en charge peut se faire après une demande d'entente préalable à la Sécurité sociale. Les prélèvements effectués d'urgence, la nuit, le dimanche ou un jour férié au domicile du malade, entraînent l'application d'honoraires majorés d'indemnités de déplacement (forfaitaires ou kilométriques) ;
petit appareillage : fournitures destinées à un traitement médical inscrit au tarif interministériel des prestations sanitaires (bandages, semelles orthopédiques…) ;
prothèses auditives : elles sont prises en charge par l’assurance maladie sur prescription médicale et à condition qu’elles soient inscrites sur la liste des produits et prestations des actes et appareillages remboursés par la Sécurité sociale. Elles sont remboursées à 65 % sur la base de tarifs fixés par la liste des produits et prestations, variables selon l’âge du patient (plus ou moins de 20 ans) ou, quel que soit son âge, s’il est atteint de cécité et d‘un déficit auditif. La prise en charge de deux prothèses auditives est assurée dans le cas d'un appareillage en stéréophonie des deux oreilles. Les frais d’entretien des prothèses auditives ainsi que certains accessoires peuvent également être pris en charge.